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An

vhs der Stadt Saarlouis
Theater am Ring
Kaiser-Friedrich-Ring 26

66740 Saarlouis

Datum: 19.11.2017
 
Ich melde mich bei Ihrem Kurs Z10701 Erschöpft und ausgenutzt - ich lerne ´Nein´ sagenverbindlich an.
 
Name, Vorname  
Straße, Hausnummer  
PLZ, Ort  
Telefon (dienstlich)  
Telefon (privat)  
Fax  
Mobiltelefon  
E-Mail  
Geburtsjahr  
Zur Inanspruchnahme der ermäßigten Kursgebühr übermittele ich die entsprechenden Nachweise per

[ ] Anhang Fax

[ ] E-Mail von

 

 

Zahlung des Teilnahmeentgelts

[ ] per SEPA-Lastschrift

Ich ermächtige den Zahlungsempfänger

vhs der Stadt Saarlouis
mit der Gläubiger-Identifikationsnummer: DE08ZZZ00000036879

Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen.

Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die vom Zahlungsempfänger vhs der Stadt Saarlouis auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.

Das Mandat erlaubt es der vhs, alle ab Mandatserteilung anfallenden Teilnahmeentgelte einzuziehen, es sei denn, die Abbuchung wird mit der Anmeldung zu einer Veranstaltung ausgeschlossen. Das Mandat gilt bis auf Widerruf durch den Kontoinhaber und erlischt automatisch, wenn nach der letzten Belastung innerhalb von 36 Monaten keine erneute Belastung erfolgt.

Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.

 

IBAN  
BIC  

[ ] per Überweisung. Bitte schicken Sie mir eine Rechnung.


 

 

 

Originalunterschrift (nicht eingescannt) - bei Minderjährigen muß ein Erziehungsberechtigter unterschreiben
 

Bitte faxen oder schicken Sie postalisch das ausgefüllte Formular an oben angegebene Adresse.